Субъекты медицинского страхования, их права и обязанности

Особенности добровольного медстрахования

ДМС считается формой соцзащиты жителей в области охраны здоровья, выражаемая в качестве гарантии оплаты медподдержки в случае страхового варианта за счет средств, накопленных страховщиками. Задачей этой формы страхования является гарантия людей на случай заболевания, нанесения ущерба здоровью, оказание медподдержки и услуг, которые не охватываются программой ОМС, но включены в ДМС.

Гражданам гарантируется полное либо частичное возмещение затрат страховщиками. Конкурентность между страховыми компаниями заставляет их создавать программы добровольного медстрахования с усовершенствованным перечнем услуг разного состава, некоторые из которых оказываются в программе ОМС.

Особенностями ДМС от остальных видов страхования являются:

• реализация социальных функций: сокращение теневого выделения финансовых средств в системе здравоохранения и увеличение его продуктивности в целом (по оценкам профессионалов, сумма скрытых отчислений составляет до 30% всего рынка платных услуг в области медицины);
• формирование, распространение высоких эталонов медподдержки жителям (ДМС предполагает качественную врачебную помощь с высоким уровнем обслуживания).

Ответственность медицинских учреждений

Больницы и поликлиники обязаны предоставлять бесплатно мед. услуги застрахованным лицам. При этом проводимые докторами процедуры должны быть надлежащего качества, а назначенные лекарственные препараты избавлять от симптомов заболевания.

Также больницы обязаны:

• вести учет оказанных услуг;
• предоставлять страховщикам сведения о предоставленной их клиентам мед. помощи;
• размещать на официальном сайте и других ресурсах достоверную информацию о режиме работы, видах услуг, а также информировать об этом Федеральный фонд и пациентов;
• использовать медикаменты и расходные материалы, которые были предоставлены государством;
• сообщать пациентам о наличии платных услуг, если таковые имеются, но не принуждать их приобретать.

В случае нарушения со стороны мед. учреждения пациент в праве потребовать проведения экспертизы. В ее рамках специалисты проводят независимую оценку работы одного или нескольких докторов, а также всей больницы в целом (если это необходимо).

Статья 41 Конституции РФ: о чем она

В статье говорится о праве граждан государства и иных владельцах полисов получать медицинскую помощь от больничных учреждений на бесплатной основе. Оплата за предоставленные врачами услуги производится из гос. бюджета страны.

Также в Конституции содержится информация о развитии системы. В России осуществляется финансирование программ, направленных на создание новых государственных и частных фондов.

В соответствии со ста. 41 лица, намеренно скрывающие факт угрозы здоровью или жизни российских граждан, обязаны будут понести за данное действие наказание. Это также подкрепляется федеральными законами государства.

Характеристика системы

Любой гражданин, который заключил контракт, получает полис медстрахования. Гражданин России имеет право на:

• выбор страховой организации, медучреждения и доктора;
• получение медподдержки на всей территории России, а также за границами места постоянного жительства;
• получение медуслуг в согласовании с критериями контракта, вне зависимости от суммы практически уплаченной страховой премии;
• предъявление претензии страховщику, страховой медорганизации, медучреждению о материальном возмещении за вред, причиненный по их вине вне зависимости от того, предвидено это контрактом либо нет;
• возврат части страховых платежей при добровольном медстраховании, если это определено критериями контракта.

Жители, которые не имеют гражданства России, и иностранные граждане, которые проживают в России, имеют такие же права по обеспечению медпомощью, что и жители России.

Медстрахование жителей России, которые находятся за границей, производится на основании двухсторонних договоров России с принимающими государствами жителей России.

Рассмотрим основные права субъектов медицинского страхования.

Договор ОМС

В договоре помимо основных данных (кто его заключил, с какого года и по какой он действителен, пр.) указаны обязанности обеих сторон. Страховая компания обязуется:

• предоставлять владельцу полиса ОМС информацию о правах и обязательствах страхователя;
• проинформировать в письменном виде страхователя в течение 3 рабочих дней о наступлении факта страхования и поступлении полиса;
• произвести выдачу полиса ОМС в соответствии с федеральным законодательством России.

Страхователь обязан:

• своевременно производить выплаты в фонд (размер и сроки взносов предусмотрены законодательством);
• обращаясь в мед. организацию за помощью, представлять полис ОМС (кроме случаев, когда обращение — экстренное);
• лично или через официального представителя, следуя установленным правилам, подавать заявление, свидетельствующее о выборе страховой компании;
• направлять страховщику сведения о смене паспорта или переезде в течение месяца с момента вступления изменений в силу;
• при смене ПМЖ в течение месяца подобрать нового страховщика.

У каждого из субъектов существуют свои права и обязанности. Они отражены в договоре, а также в федеральных законах страны. Неисполнение обязательств может привести к наказанию в виде выплаты неустойки или оплаты штрафа. Для доказательства факта нарушения со стороны медиков потребуется провести независимую экспертизу. Пациент получит заключение, на основе которого составит исковое заявление в суд.

Особенности ОМС

Обязательное медстрахование – это комплекс мер по охране здоровья, предоставлению бесплатной медподдержки в согласовании с работающими нормативно-правовыми актами и реализации предупредительных мер.

Страхование предоставляет гражданам равные возможности по мере необходимости медвоздействия. Ст. 41 Конституции России гарантирует каждому гражданину право на охрану здоровья и безвозмездную врачебную помощь в муниципальных (городских) учреждениях, осуществляемую методом уплаты страховых платежей, финансовых средств казны и остальных доходов.

Предоставление медуслуг осуществляется за счет ранее сформированных средств. Основные гарантированные услуги содержат в себе:

• скорую врачебную помощь;
• первичную помощь;
• лечебно-предупредительные мероприятия;
• спецпомощь;
• предоставление услуг в рамках действующей системы ОМС.

Реализация работы по обязательному медстрахованию осуществляется через специальные юридические организации – страховые компании. Обеспечение жителей нужной медпомощью методом заключения договоров считается одной из основных задач. Также за счет средств осуществляется оплата услуг, которые оказываются застрахованным лицам (клиентам) медучреждений, и защита прав жителей страны.

Права застрахованных

Данные права закреплены в ФЗ № 323 «Об основах охраны здоровья» с изм. от 09.01.2017.

Такие субъекты обязательного медицинского страхования как застрахованные имеют следующие права:

• выбор врача, лечебного учреждения по своему желанию;
• получение услуг по диагностике, профилактике и осмотрам, реабилитации;
• получение консультацией от врачей;
• получение медикаментов и медицинского вмешательства в случае необходимости;
• выбор граждан, которым может быть предоставлена возможность информирования о здоровье;
• отказываться от любого вида медпомощи.

Пациенты, которые проходят лечение в поликлиниках в течение 24-часового и дневного пребывания либо получающие экстренную и скорую помощь, имеют право на получение фармацевтических средств безвозмездно.

Это делается в согласовании с особым перечнем актуально принципиальных и нужных фармацевтических средств. Он содержит важнейшие и нужные лекарства.

Есть случаи, когда гражданину, который имеет полис ОМС, предлагается пройти процедуру, обследование за деньги либо приобрести лекарства. В данном случае стоит провести проверку, не включены ли эти услуги и лекарства в программу ОМС.

В ситуации, когда персонал одного учреждения не может оказать помощь, то больной перенаправляется в другое учреждение. Это обеспечивается медорганизацией, в которую гражданин изначально обратился, если вред здоровью зафиксирован в результате некорректных действий медперсонала.

Все жители России обладают одинаковыми правами по охране здоровья, получение медподдержки. Но некоторые категории людей, к примеру, военные, несовершеннолетние, инвалиды, в силу специфичности по возрасту либо состоянию здоровья владеют особенными правами в области здравоохранения.

Особенности страхования в области медицины

Поскольку страхование в РФ – принудительная норма, следует подробнее узнать, что такое ОМС.

Застраховаться по закону РФ обязаны

• граждане РФ;
• иностранцы, постоянно или временно живущих в стране;
• лица, у которых пока нет гражданства;
• беженцев из других стран.

Источниками его формирования являются:

• взносы работодателей за официально устроенных у них работников;
• фиксированные платежи самозанятых и индивидуальных предпринимателей;
• поступления из местных бюджетов субъектов РФ.

Имея страховку, вы сможете:

• получать скорую медицинскую помощь;
• принимать участие в лечебно-профилактических мероприятиях;
• обращаться к узкопрофильным специалистам;
• пользоваться услугами, предусмотренными страховой компанией.

Контроль предоставления медицинской помощи

Основная проблема ОМС в России – предоставление услуг мед. учреждениями ненадлежащего качества. Для определения факта нарушения по итогам осуществления процедуры проводится независимая экспертиза КМП с целью оценить:

• действия врача и назначенное им лечение или функционирование больницы в целом;
• соответствие доктора уровню его квалификации;
• качество и безопасность оказанной помощи с одной из четырех точек зрения (в экстренной ситуации, со стороны пациента, с отклонением от технологии и без него);
• соблюдение врачом стандартов, порядков, требований НПА при оказании мед. помощи.

Если по итогам экспертизы будет выявлено нарушение со стороны доктора, нескольких врачей или медицинского учреждения в целом, то застрахованному лицу будет выдано заключение. На его основании страхователь сможет составить и подать иск в суд для возмещения ущерба.

Права неработающего населения

Стоит отметить, что неработающих человек также может воспользоваться услугами полиса. Многие граждане, которые находятся в декрете, но не имеющие работы, нетрудоспособные и те, которые просто не заняты ничем, также могут обращаться в медицинские институты для получения помощи. Эти права регулируются законом №1499-1 РФ и главой 48 ГК РФ. Значит, что никаких дополнительных оплат на лечение производиться не должно. Однако человек должен предоставить полис, чтобы медицинское учреждение вынесло поправку.

Например, кратко изложим ситуацию, которая касается судебной практики. Женщина работала в банке, получая ставку по МРОТ. Она была застрахована, но попала в трудную ситуацию. Банк был на грани банкротства, сотрудник объявил о скором пополнении семейства. В итоге её попросили уволиться по собственному желанию, сославшись на скорое закрытие учреждения. В итоге она стала безработной, а не вышла в декрет перед закрытием учреждения. Встав на учёт в поликлинику, она пользовалась льготами для безработных беременных женщин, но через 42 дня после рождения ребёнка перестала иметь такое право. В итоге все анализы и лабораторные исследования она вынуждена была оплачивать.

Такое неправомерное деяние недопустимо в отношении лиц, которые в силу своего положения попросту не могут осуществлять трудовую деятельность. Это касается и тех девушек, которые встали на учёт по беременности, а в ходе отпуска по уходу за ребёнком решили уволиться. Согласно закону, они также должны получать бесплатные услуги относительно медицинской помощи. Если ребёнок достиг 3-летнего возраста, то подобная ситуация считается правомерной, и претендовать на бесплатное обслуживание она не имеет право. Хотя, записаться на приём к семейному врачу может, даже не имея активного полиса при отсутствии работы вовсе.

Штраф не будет начисляться также в отношении лиц, которые:

• учатся и работают одновременно;
• не могут приобрести полис или продлить его действие в связи с минимальной оплатой труда;
• находятся дома с детьми старше 3-х лет в связи с ожиданием очереди в детский сад.

Субъекты, принимающие участие в процессе страхования

Законодательством Российской Федерации выделено 3 субъекта страхования. Страхователи – юридические лица, имеющие полномочия на выдачу полисов. Это представители страховых компаний. В некоторых случаях в качестве этого субъекта выступает само государство.

Застрахованные лица – граждане РФ и иные лица, получившие страховку. Этот документ оснащает их правами на получение ряда услуг от государственных больничных учреждений на бесплатной основе.

Федеральный фонд регулирует взаимоотношения между двумя предыдущими субъектами. ФФОМС защищает права как страховщиков, так и страхователей.

Права страхователей

Помимо субъектов в систему ОМС включены и другие участники. Фонды субъектов РФ осуществляют взносы в бюджет, из которого происходит оплата предоставленных владельцам полисов услуг.

Также участие принимают страховые медицинские организации и больничные учреждения. Первые представляют собой лицензированные учреждения, занимающиеся выдачей полисов ДМС и ОМС. Вторые – предоставляют мед. услуги бесплатно.

Субъекты и участники постоянно взаимодействуют друг с другом. Отношения между ними регулируется законодательством России.

Страхование сегодня

В Российской Федерации существует два вида медицинского страхования: на добровольной основе и обязательное. Цель первого – обеспечение граждан РФ дополнительным перечнем мед. услуг. Оплата за процедуры осуществляется из фонда, который пополняет сам владелец страхового полиса.

Второй вид страхования производится в принудительном порядке. Когда застрахованному лицу потребуется помощь врачей, он сможет обратиться в больницу и бесплатно воспользоваться услугами докторов. Обязательная страховка позволяет обращаться в любые поликлиники по все стране. Предварительно потребуется закрепиться за одной из них. Сделать это можно по телефону или в регистратуре.

Права лиц, получивших страховку

Страхователь обладает рядом прав, предусмотренных законодательством РФ:

• получать помощь медиков по всему государству или в рамках субъекта, где был выдан полис, на бесплатной основе;
• выбирать страховщика, направив в компанию заявление по правилам законодательства государства;
• производить замену страховой компании не более 1 раза за 365 (366) дней, если срок договора со страховщиком истек или вы поменяли место жительства (выбор следует сделать до 1 ноября);
• выбирать медицинское учреждение из тех, которые будут предложены страхователю агентом;
• выбирать лечащего врача, указав его в заявлении на имя руководителя больницы (самостоятельно или через официального представителя);
• получать от регионального фонда и мед. учреждений правдивую информацию о качестве и условиях проводимых медиками процедур;
• требовать от докторов защиту личных данных;
• получать от страховых и медицинских организаций возмещение ущерба в случае невыполнения или ненадлежащего выполнения ими услуг;
• требовать защиту прав и интересов, предусмотренных законодательство РФ.

Что такое ОМС?

ОМС – разновидность обязательного страхования. Лица, имеющие полис, согласно законодательству, имеют возможность получить медпомощь в необходимом объеме и в определенные временные рамки, что регламентируется федеральным законодательством. Финансирование оказываемой помощи выполняется в рамках действующих регламентов и нормативно-правовых актов.

Законодательство предусматривает, что полис должен быть выдан каждому гражданину РФ. Причем не имеет значения, является ли гражданин работающим или неработающим.

К этой категории также относятся пенсионеры, учащиеся (школьники, детсадовцы, студенты и т. д.), в том числе и другие лица, которые не имеют возможности работать. Разделение граждан на работающих и неработающих необходимо, потому что для каждой категории предусмотрены свои страхователи.

Тарифы рассчитываются на единицу объема медпомощи:

• госпитализация;
• посещение профильного врача;
• диспансеризация;
• профилактический медосмотр;
• день лечения в больнице;
• вызов скорой и т. д.

Право или обязанность?

В рамках ОМС права и обязанности субъектов медицинского страхования строго регламентированы. И в этой связи каждый человек имеет права, в преимущественной степени. Однако и обязанности есть, только их меньше, и они предопределены для каждой категории субъектов в отдельности.

Есть отдельные четыре категории:

• граждане РФ;
• страхователи – правительства республик, входящие в состав РФ, предприятия, предприниматели;
• страховые медицинские учреждения (СМО) – юридические лица, которые могут организовать страхование иных лиц;
• медицинские учреждения всех типов.

Каждый из них действует в рамках своих полномочий, которые предопределены законом.

Чтобы понятней объяснить смысл обязательств и прав каждой категории сторон страхования, представим данные в виде таблицы:

Таким образом, некоторые учреждения имеют сходные по критериям права на предоставление услуг.

Например:

1. Страховой медицинский полис получают не только граждане РФ, но и страхователи, которые могут являться юридическими лицами.
2. Они же, страхователи, могут также пользоваться услугами по договору страхования. Это же право распространяется на медицинские организации. В итоге получается, что это две стороны одного соглашения, и гражданами не может быть получено услуг в области СМО по таким критериям.
3. Дополнительно, все следственные связующие услуг могут быть представлены людям и иным лицам (страхователям и медицинским учреждениям), поскольку на них распространяется неполная, но та же возможность использования правами врачебного характера.

Ответственность за нарушение правил ОМС

Поскольку в рамках предоставления услуг ОМС сторона, предлагающая и оказывающая услуги, взимает оплату по полису, то исковые заявления может подавать только та сторона, которая использует услуги медицинских учреждений. Нельзя подать в суд на человека, можно лишь наложить штраф или пеню. А вот за некачественное обслуживание, неполный спектр услуг и иные нарушения на медицинскую организацию можно подать в судебную инстанцию претензии, направив иск.

Различают разные категории нарушений, которые допускают сами учреждения:

1. Страховые медицинские организации, сюда относят все инстанции, чьи полномочия позволяют оказывать компетентное страхование лиц. Они могут допустить в рамках законодательства РФ только одно нарушение – необоснованный отказ в предоставлении гражданину услуг по полису. Также они способны непреднамеренно отказать в выдаче полиса или оказании услуг по нему, или же не дать согласия на заключение договора по добровольному страхованию (тоже тип услуг, входящий в категорию услуг ОМС). Они же могут быть оштрафованы за несвоевременное перечисление денег по оплате полиса и за невыполнение обязательств.
2. Медицинские учреждения, они обязаны обеспечивать население должным лечением. Нарушения бывают в случае отказа оказания помощи застрахованному лицу. Также, если помощь оказана в несоответственном размере, требуемом для лечения, это предмет разногласия и факт нарушения, за которое предусматривается ответственность.

На основании нарушений, которые допускают организации, они могут получить наказания различного рода:

1. Лишение лицензии по решению суда.
2. Выплачивают моральный и финансовый ущерб пациенту.

Если речь идёт о добровольном соглашении, то в рамках ОМС организации вправе не выплачивать ущерб для покрытия расходов клиники по лечению конкретного пациента. Все затраты переходят в ведомость ответственных центров по обязательному страхованию. Таким образом, если пациент хочет получить медицинскую помощь, которая указана в рамках ОМС, он обязан ею воспользоваться. А вот подростки, которые осуществляют деятельность на 0,75 ставки, должны обязательно предоставлять полис при поступлении в стационар, так как организация оплачивает неполную его стоимость. Чтобы не возникало конфликтов с лечебным учреждением, документы нужно всегда иметь при себе.

Детей дошкольного и школьного возраста это не касается, если последние не занимают никакой должности в трудовой сфере, но числятся на учёте в образовательном учреждении. Полис предоставлять не нужно. В случае когда малыш госпитализируется вместе с мамой, родитель получает бесплатное место, как опекун и представитель прав ребёнка. Отказ в этом означает, что ребёнка хотят лечить без ведома родителей, а это противоречит нормам законодательства.